右心不全と左心不全の違いは?

心不全とは、様々な心臓病や肺疾患、薬物要因などにより末梢神経の酸素需要に見合う循環血液量を心臓が拍出できず、末梢循環不全や肺や体循環系のうっ血をきたす病態のことである。左心系、右心系のどちらかに異常があるかで、左心不全症状と右心不全症状に分けられている。ただし、右心不全症状は多くの場合、肺血栓塞栓症や原発性肺高血圧症などの基礎疾患を持たない限り、左心不全に続発する。

心臓の代償機転による悪循環

たとえば大動脈弁狭窄症(AS)では、大動脈の弁口面積が小さくなり後負荷が大きくなるため、心拍出量が低下する。通常、このような場合でも心臓は求心性肥大により、なんとか心拍出量を一定に保とうとするため、失神や狭心痛などのAS症状や肺うっ血を認めない。しかし、狭窄が進行するとこの代償機転がいずれ破綻し、症状が現れ始める。

さらに、後負荷による心肥大が限度を超えて左室収縮力が維持できなくなると、心臓は左室肥大を起こして心拍出量を維持するが、この代償機転もいずれ心筋にかかる負担増につれて維持できなくなり破綻に向かう。その結果、心拍出量はさらに低下していきASによる失神や狭心痛などの症状が見られるようになってくる。さらに、労作時呼吸困難など肺うっ血などの症状も見られ、やがて心不全に至る。

右心不全

右心不全症状は多くの場合、肺血栓塞栓症や原発性肺高血圧症などに続発して起きることもあるが、多くの場合左心不全に続発する。右心機能が低下すると、右心拍出量が低下し、右房圧(RAP)が上昇するために全身の静脈圧が上昇し、その結果体静脈のうっ血所見が見られる。

体静脈うっ血症状

  • 顔面浮腫
  • 頸静脈怒張
  • 肝腫大
  • 下腿・陰嚢浮腫
  • 漏出性胸水
  • 蛋白漏出性胃腸症

左心不全

左心不全は左心拍出量の低下し、左房圧が上昇するために肺静脈血がうっ滞し肺うっ血(肺水腫)と末梢循環不全をきたす病態である。肺うっ血により、やがて肺高血圧をきたし右心不全を続発する。

心不全の治療

急性心不全の治療

非代償期には、末梢循環不全や肺うっ血が起きているため、この改善を目的とする。酸素投与も同時に行う。

肺うっ血(ForresterⅡ度)
ニトログリセリンや硝酸イソソルビド(ISDN)など血管拡張薬(硝酸薬)を第一選択として投与する。利尿薬(フロセミド)も、前負荷の軽減や肺水腫を速やかに改善するのに適しているが近年単独投与の機会は減少している。

末梢循環不全(ForresterⅢ度)
静脈還流量を上昇させるために輸液を行う。

肺うっ血+末梢循環不全(ForresterⅣ度)
血圧を上げるために強心薬(カテコラミン)、肺うっ血の改善目的で血管拡張薬を投与する。効果がない場合は、大動脈内バルーンパンビング(IABP)や経皮的心肺補助法(PCPS)を行うこともある。



慢性心不全の治療

心不全の代償期には、1.心収縮力を上げようとする努力(心拡大、交感神経の活性化)と、2.循環血漿量を上げるための努力(RAA系の亢進)が起きている。しかし、この代償機転を続けると心不全の悪化を招くので、この代償機転を抑えることが目的となる。

交感神経の抑制
β Blocker(カルベジロール)を長期投与すると、心機能亢進を抑制でき予後改善効果がある。一昔前は禁忌とされていた。

アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬/アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬
心臓は慢性的な前負荷の増大に対しては、遠心性肥大(心拡大)、後負荷の増大に対しては求心性肥大(心肥大)を起こす。これを心筋のリモデリングといい、それを抑制する効果がある。

  右心不全 左心不全
病態 右心拍出量が低下し、右房圧(RAP)が上昇するために体静脈のうっ血をきたす 左心拍出量の低下し、左房圧(LAP)が上昇するために肺静脈血のうっ滞(肺うっ血)と末梢循環不全をきたす
原因 左心不全に続発するか、慢性閉塞性肺疾患(COPD)、心タンポナーデ、心房中隔欠損症(ASD)、肺高血圧、肺動脈狭窄症(PS)などで起きる 心筋疾患、虚血性心疾患、僧帽弁疾患、大動脈疾患
症候 体静脈うっ血症状
・顔面浮腫
・頸静脈怒張
・肝腫大
・下腿、陰囊浮腫
漏出性胸水
・蛋白漏出性胃腸症
心拍出量↓による症状
肺血流量↓により心拍出量↓
肺うっ血症状
・肺水腫(coarse crackles、湿性ラ音、起座呼吸、呼気性喘鳴、発作性夜間呼吸困難、Cheyne-Stokes呼吸)
心拍出量↓による症状
末梢循環不全によりチアノーゼ
交感神経の緊張による頻脈、交互脈
腎血流↓により尿量↓
意識レベル↓手足の冷感
検査 中心静脈圧(CVP)↑ ≧10cmH2O Ⅲ音・Ⅳ音、両側性の断続性ラ音
X線でのbutterfly shadow、kerley’s B線
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